邢臺市人民政府

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  • 索  引  號：000014349/2022-00045
  • 主題分類：其他
  • 發布機構：市政府辦公室
  • 發文日期：2022-07-01
  • 名       稱：邢臺市人民政府辦公室印發關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案的通知
  • 文       號：邢政辦字〔2022〕40號
  • 主  題  詞：

邢臺市人民政府辦公室印發關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案的通知

邢政辦字〔2022〕40號【字號：大 中 小】

各縣（市、區）人民政府，開發區、邢東新區管委會，市政府各部門：

　　《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》已經市政府同意，現印發給你們，請結合實際認真組織實施。

邢臺市人民政府辦公室

2022年7月1日

（此件公開發布）

關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案

　　為進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，做好重特大疾病醫療保障工作，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）和《河北省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（冀政辦字〔2021〕157號），結合我市實際，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實中央、省、市決策部署，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障功能，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強與慈善救助、商業健康保險協調發展，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

　　（二）主要目標。健全統一規范的醫療救助制度，2022年實現醫療救助政策市級統一規范，三重制度“一站式”直接結算覆蓋特困人員和低保對象。2023年1月1日起實現醫療救助基金市級統籌。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈共同發展的醫療保障體系，編密織牢重特大疾病醫療保障網。

　　二、醫療救助對象

　　醫療費用負擔較重的參加基本醫療保險的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。一是低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員，按規定給予救助。二是因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者），按照省民政廳會同省醫療保障局等相關部門制定的政策執行，給予一定救助。三是鄉村振興部門認定的脫貧人口、返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口，按照我市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定給予救助。四是縣級以上政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

　　三、醫療救助費用保障范圍

　　醫療救助用于保障困難群眾政策范圍內基本醫療需求，對救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，按照國家規定的基本醫保支付范圍內的藥品、醫用耗材、診療項目支付。除國家、省另有明確規定外，各縣（市、區）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。不予支付的范圍參照《國家醫保局財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》（醫保發〔2021〕5號）規定執行。

　　四、參保資助標準

　　全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾按規定給予分類資助。特困人員給予全額資助，低保對象給予60%定額資助。鼓勵有條件的鄉（鎮）、村集體對農村低收入人口參保給予資金扶持。

　　困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受參保資助，不得重復資助。

　　五、醫療救助標準

　　門診慢（特）病救助。對醫療救助對象因患門診慢（特）病，經城鄉居民基本醫療保險、職工基本醫療保險門診慢（特）病政策報銷后，年度政策范圍內自付費用累計在1000元以上的，特困人員、低保對象救助比例為70%，其他救助對象比例為67%。門診慢性疾病和門診特殊疾病的病種和認定標準按照我市基本醫療保險政策規定執行。

　　住院救助。特困人員、低保對象不設起付標準。低保邊緣家庭成員起付標準按我市上年居民人均可支配收入的10%左右確定，2022年為2500元，以后年度標準單行公布，公布前按照原標準執行；因病致貧重病患者起付標準按我市上年居民人均可支配收入的25%左右確定，2022年為6000元，以后年度標準單行公布，公布前按照原標準執行；對特困人員、低保對象符合規定的住院醫療費用救助比例均為70%，其他救助對象救助比例為67%。

　　門診慢（特）病救助和住院救助共用年度救助限額，為每人每年10000元。

　　重特大疾病救助。醫療救助對象在定點醫療機構發生的住院費用經門診慢（特）病、住院救助后，個人負擔的符合規定的基本醫療費用仍然超過家庭承受能力的實施重特大疾病救助。起付標準按照省醫保局確定的因病致貧監測標準執行，2022年為18000元，以后年度標準單行公布，公布前按照原標準執行。救助比例70%，年度最高救助限額20000元。

　　困難群眾具有多重特殊身份屬性的按就高不就低的原則享受救助，不得重復救助。

　　六、完善托底救助保障措施

　　對規范轉診且在省域內定點醫療機構就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后，政策范圍內個人負擔費用（含門診慢（特）病和住院費用）超過10萬元的部分給予救助，救助比例80%，年度最高救助限額30000元。對于各縣（市、區）政府認為應納入醫療救助的其他情況，可采取一事一議方式集體研究確定。

　　七、工作機制

　　（一）“雙預警”機制。一是依托省級防范化解因病返貧致貧預警監測平臺，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫療費用超過全省上年農村常住居民人均可支配收入50%的，納入醫療保障部門因病返貧預警監測范圍。二是對參加城鄉居民基本醫療保險的普通居民中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫療費用超過全省上年農村常住居民人均可支配收入的，納入醫療保障部門因病致貧預警監測范圍。醫療保障部門每月將因病返貧和因病致貧預警監測數據推送同級民政、鄉村振興部門。民政、鄉村振興部門按規定將符合條件人員分別納入監測范圍，每月推送給醫療保障部門。醫療保障部門將符合醫療救助條件的對象及時納入救助范圍。

　　（二）“一站式”直接結算機制。已認定并在醫保系統標識的救助對象憑本人身份證（社會保障卡或電子醫保憑證）和相關資料到省域內定點醫藥機構就醫的，實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算，只需支付自負部分費用，應由醫療救助資金支付的費用，定點醫藥機構先行墊付，再由醫療保障部門定期結算。經轉診程序到省域外定點醫藥機構就醫未直接結算的，提供本年度必要的病史證明材料，到戶籍所在地鄉鎮（街道）提出書面申請，經縣級醫療保障部門審核后享受醫療救助待遇。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

　　（三）依申請救助機制。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定救助。已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫療救助；鄉村振興部門認定的脫貧人口、返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口，按照我市鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關政策規定給予救助;低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者經申請、公示、審核后按次享受醫療救助待遇，具體流程另行制定。經鄉村振興和民政部門對救助對象的身份審核認證，手續齊全的，原則上應在30個工作日內完成救助，情況復雜的應在90個工作日內完成。

　　八、保障措施

　　（一）強化組織領導。各地要把醫療救助工作列入重要議事日程，強化主體責任，推進全民參保計劃落地落實，進一步建立健全黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制，細化政策措施，明確進度安排，加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，推動醫療救助各項政策措施落到實處。

　　（二）建立部門協同機制。加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進基本醫保、大病保險和醫療救助制度改革和管理工作，落實好醫療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監測和信息共享。工會要做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

　　（三）強化基金預算管理。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，各級政府要落實醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實施預算績效管理。推動醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協調，提高救助基金使用效率。

　　（四）提升三重制度綜合保障能力。增強基本醫療保險保障功能，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度，鞏固住院待遇保障水平，縣域內政策范圍內住院費用報銷比例總體穩定在70%左右；規范門診慢性病、特殊病保障范圍；進一步優化高血壓、糖尿病（以下統稱“兩病”）門診用藥保障機制，確保“兩病”患者用藥保障和健康管理全覆蓋。提高大病保險保障水平，全面落實參保城鄉居民大病保險起付線降低并統一至當地上年居民人均可支配收入的50%，政策范圍內支付比例穩定在60%以上。對特困人員、低保對象實施起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜保障政策。

　　（五）全面推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性，定點醫療機構每月月結完成后5日內持上月的相關對賬資料向經辦機構申報墊付的醫療救助資金，經辦機構應于醫療機構申報次月完成資料審核和資金撥付。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。完善定點醫療機構履行協議考核辦法，突出行為規范、服務質量和控制考核評價，完善定點醫療機構退出機制，強化定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，確保基金安全高效、合理使用。

　　（六）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經辦隊伍建設，根據參保人數和醫療救助對象人數，統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，積極引入社會力量參與經辦服務，鼓勵各地通過政府購買服務等方式，支持具備資格的商業保險機構參與醫療救助經辦服務,大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓，提升基層經辦隊伍服務能力水平。

　　文件解讀：《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》解讀

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