《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》解讀
來源：邢臺市醫療保障局 時間：2022-07-05【字號：大 中 小】
一、起草依據
為深入貫徹黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革和完善社會救助制度的決策部署，國務院辦公廳印發了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），省政府辦公廳印發了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（冀政辦字〔2021〕157號），提出健全統一規范的醫療救助制度，2022年實現醫療救助政策市級統一規范，三重制度“一站式”直接結算覆蓋特困人員和低保對象。2023年1月1日實現醫療救助基金市級統籌。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈共同發展的醫療保障體系，編密織牢重特大疾病醫療保障網。
為做好我市重特大疾病醫療保障工作，依據國家、省文件，結合我市實際，市醫療保障局牽頭起草了《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案》（以下簡稱《方案》）。
二、主要內容
《方案》主要包括八部分內容，分別是：
第一部分：總體要求
(一)指導思想。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，增強基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障功能，同時避免過度保障。
(二)主要目標。健全統一規范的醫療救助制度，2022年實現醫療救助政策市級統一規范，三重制度“一站式”直接結算覆蓋特困人員和低保對象。2023年1月1日起實現醫療救助基金市級統籌。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈共同發展的醫療保障體系，編密織牢重特大疾病醫療保障網。
第二部分：醫療救助對象
醫療費用負擔較重的參加基本醫療保險的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。
第三部分：醫療救助費用保障范圍
醫療救助用于保障困難群眾政策范圍內基本醫療需求，對救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，按照國家規定的基本醫保支付范圍內的藥品、醫用耗材、診療項目支付。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。
第四部分：參保資助標準
全面落實城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾按規定給予分類資助。特困人員給予全額資助，低保對象給予60%定額資助。
第五部分：醫療救助標準
(一)門診慢（特）病救助。對醫療救助對象因患門診慢（特）病，經城鄉居民基本醫療保險、職工基本醫療保險門診慢（特）病政策報銷后，年度政策范圍內自付費用累計在1000元以上的，特困人員、低保對象救助比例為70%，其他救助對象比例為67%。
（二）住院救助。特困人員、低保對象不設起付標準。低保邊緣家庭成員起付標準按我市上年居民人均可支配收入的10%左右確定，2022年為2500元，以后年度標準單行公布，公布前按照原標準執行；因病致貧重病患者起付標準按我市上年居民人均可支配收入的25%左右確定，2022年為6000元，以后年度標準單行公布，公布前按照原標準執行；對特困人員、低保對象符合規定的住院醫療費用救助比例均為70%，其他救助對象救助比例為67%。
（三）重特大疾病救助。醫療救助對象在定點醫療機構發生的住院費用經門診慢（特）病、住院救助后，個人負擔的符合規定的基本醫療費用仍然超過家庭承受能力的實施重特大疾病救助。起付標準按照省醫保局確定的因病致貧監測標準執行，2022年為18000元，以后年度標準單行公布，公布前按照原標準執行。救助比例70%，年度最高救助限額20000元。
第六部分：完善托底救助保障措施
對規范轉診且在省域內定點醫療機構就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后，政策范圍內個人負擔費用（含門診慢（特）病和住院費用）超過10萬元的部分給予救助，救助比例80%，年度最高救助限額30000元。
第七部分：工作機制
（一）“雙預警”機制。一是對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫療費用超過全省上年農村常住居民人均可支配收入50%的，納入醫療保障部門因病返貧預警監測范圍。二是對參加城鄉居民基本醫療保險的普通居民中經基本醫保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫療費用超過全省上年農村常住居民人均可支配收入的，納入醫療保障部門因病致貧預警監測范圍。
（二）“一站式”直接結算機制。對已認定并在醫保系統標識的救助對象在就醫時，實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算，只需支付自負部分費用。
（三）依申請救助機制。按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定救助。
第八部分：保障措施
一是強化組織領導。二是建立部門協同機制。三是強化基金預算管理。四是提升三重制度綜合保障能力。五是全面推進一體化經辦。六是加強基層能力建設。
三、出臺意義
《方案》的出臺，是落實國家、省關于重特大疾病醫療保障工作的要求，是進一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線的重要舉措。實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，構建多層次醫療保障體系，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
文件鏈接：邢臺市人民政府辦公室印發關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度實施方案的通知
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邢臺市政協
